汕頭市城鄉居民基本醫療保險辦法知識庫

2024年1月1日起適用

1.1 參保與征繳

1.1.1 參保范圍

（一）具有汕頭市戶籍，且不屬于職工基本醫療保險保障范圍的城鄉居民。 （二）在我市行政區域內各類高等學校、科研機構、中等職業技術學校、技工學校、中小學校就讀的全日制非本市戶籍在校學生。 （三）不屬于職工基本醫療保險保障范圍的本市居住證持有人。 （四）已在本市參保的外來務工人員其共同生活的學齡前子女。

1.1.2?繳費標準

2024年度我市居民醫保個人繳費標準為380元/人/年。 經（民政、鄉村振興、殘聯等部門）認定符合條件的困難居民參加城鄉居民醫保的，其個人應繳納的醫療保險費由政府給予全額資助。

1.1.3?參保登記時間

每年9月1日至12月10日。

1.1.4中途參保

（一）下列居民可以在當年度或者辦理相關手續的3個月內辦理中途參保，繳納剩余月份的保險費，并在保險費對應的待遇享受期內享受相應待遇。 1、困難居民（包括收入型貧困困難居民和支出型貧困困難居民）； 2、新入（遷入）本市戶籍人員； 3、中途轉入本市就讀的在校學生或者當年度畢業的本市戶籍大中專院校學生； 4、終止職工基本醫療保險關系的本市戶籍人員； 5、本市戶籍的退役士兵； 6、本市戶籍刑滿釋放人員； （二）已連續2年以上參加我市基本醫療保險，因各種原因中斷繳費且停保時間不超過一個年度的，可辦理中途參保。 （三）新生兒出生6個月內可辦理中途參保。

1.1.5醫保關系轉移接續及待遇銜接

（一）居民醫保制度內轉移接續 非就業人員參加居民醫保后，因戶籍或常住地變動需跨市流動，原則上當年度在轉入地不再辦理基本醫療保險關系轉移接續手續，可按規定參加轉入地下一年度居民醫保。 （二）職工醫保和居民醫保跨制度轉移接續 職工醫保參保人員跨市流動后未重新就業的，按規定參加轉入地居民醫保，可辦理基本醫療保險關系轉移接續手續。 參保人員已連續2年（含2年）以上參加基本醫療保險的，因就業等個人狀態變化在職工醫保和居民醫保間切換參保關系的，且中斷繳費3個月（含）以內的，可按轉入地規定辦理基本醫療保險費補繳手續，補繳后不設待遇享受等待期，繳費當月即可在轉入地按規定享受待遇，中斷期間的待遇可按規定追溯享受。

1.2 待遇保障時間

參保人在規定時間內繳納下一年度保險費的，自下一年度的1月1日起至12月31日止，享受相應的居民醫療保險待遇。參保人年度中途辦理參保手續的，自繳納保險費的當月1日至當年12月31日止，享受相應的居民醫療保險待遇。 新生兒在出生當年度或出生6個月內辦理城鄉居民基本醫療保險參保繳費手續，方可享受基本醫療保障待遇。新生兒出生當年度內隨母享受待遇政策不再執行。其中，新生兒在出生6個月內辦妥參保繳費手續的，其待遇可追溯至出生之日。

1.2.1?普通門診

（一）報銷范圍 符合規定的普通門診醫療費用。 （二）就醫管理規定 1、參保人在本市定點醫療機構中，可選擇3家作為其普通門診定點醫療機構，其中應有1家為基層醫療機構（即一級及以下）。 2、辦妥異地長期居住人員備案手續的，可在就醫地選定2家普通門診定點醫療機構。 3、辦理轉診異地就醫備案手續的，在轉診異地就醫備案有效期內，可選定所轉診就醫的定點醫療機構作為其普通門診定點醫療機構。 4、臨時異地就醫人員應當在就醫地選定1家提供聯網服務的定點醫療機構作為其普通門診統籌定點醫療機構。 5、除急診和搶救外，參保人到非選定醫療機構門診就醫，統籌基金不予支付。 （三）報銷比例及限額 表1-1 ?汕頭市城鄉居民醫保普通門診報銷比例及支付限額表

醫院 級別	報銷比例				支付限額（元）
	本市	異地長期居住人員	轉診人員或因急診搶救	其他臨時異地就醫情形	每月支付限額	年度支付限額
一級及以下	70%	70%	62%	55%	100	計算標準	2024年支付限額
二級及以上	60%	60%	52%	50%		本市上上年度城鄉居民年可支配收入的1.5%	490
備注：1.普通門診統籌支付限額限本人使用，不結轉。年度支付限額每年進行調整并公布。 2.異地就醫需辦妥相應類型備案手續且在備案有效期內方可享受待遇。

1.2.2門診特定病種

（一）備案及待遇享受 參保人患門診特定病種的，從辦妥備案手續的當日即可待遇。參保人患有門診特定病種并已辦妥門診特定病種認定手續的，在本市定點醫療機構就診，不設起付線，按表1-2的報銷比例、報銷限額以及待遇有效期享受門診特定病種待遇。 參保人同時認定多種門診特定病種的，醫療保險基金支付比例按所認定病種中最高的一種核定，同類病種的支付限額按額度最高的兩個病種疊加（明確不予疊加的除外）。 在病種有效期內，Ⅱ類門特病種當月限額未使用完的，可跨月結轉使用，但不跨年度結轉。Ⅰ類門特病種報銷限額當月清零，不實行跨月結轉政策。 （二）異地診治門特病種管理 備案有效期內的異地長期居住人員在備案就醫地的定點醫療機構就醫，視同在本市定點醫療機構就醫。辦理轉診異地就醫備案的參保人，備案有效期內在備案就醫地定點醫療機構就醫，或因急診、搶救需要在異地醫療機構就醫發生的符合規定的醫療費用，支付比例比本市定點醫療機構就醫下降8個百分點，臨時異地就醫人員支付比例比在本市定點醫療機構就醫下降15個百分點，支付限額均不變。 表1-2 ?汕頭市基本醫療保險門特病種待遇表

序號	分類	病種	統籌基金支付比例	統籌基金最高支付限額 （元/月）	大病支付	待遇享受有效期	備注
								1	I類	惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內分泌治療）	75%	不單獨設立支付限額	合規醫療費用個人自付部分納入大病保險支付范圍	2年	與序號2、42病種同時認證的，限額不予疊加
2	惡性腫瘤（放療）	2年	與序號1、42病種同時認證的，限額不予疊加
3	血友病	長期
4	再生障礙性貧血	2年
5	骨髓纖維化	2年
6	骨髓增生異常綜合癥	2年
7	地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）	長期
8	C型尼曼匹克病	長期
9	肢端肥大癥	2年
10	多發性硬化	2年
11	強直性脊柱炎	長期
12	濕性年齡相關性黃斑變性	2年
13	糖尿病黃斑水腫	2年
14	脈絡膜新生血管	2年
15	視網膜靜脈阻塞所致黃斑水腫	2年
16	慢性腎功能不全（血透治療）	6000	2年	與序號17、33病種同時認證的，限額不予疊加
17	慢性腎功能不全（腹透治療）	6000	2年	與序號16、33病種同時認證的，限額不予疊加
18	肺動脈高壓	6000	長期
19	丙型肝炎（HCV RNA陽性）	2500	6個月
20	II類	腎臟移植術后抗排異治療	75%	4000	限額內個人自付部分納入大病保險支付范圍	2年
21		肝臟移植術后抗排異治療		4000		2年
22		造血干細胞移植術后抗排異治療		4000		2年
23		心臟移植術后抗排異治療		4000		2年
24		肺臟移植術后抗排異治療		4000		2年
25		精神分裂癥		1000		長期	序號25-30病種同時認證的，限額不予疊加
26		分裂情感性精神病		1000		長期
27		持久妄想性障礙（偏執性精神病）		1000		長期
28		雙向（情感）障礙		1000		長期
29		癲癇所致精神障礙		1000		長期
30		精神發育遲滯伴發精神障礙		1000		長期
31		耐多藥肺結核		1000		2年	與32號病種同時認證的，限額不予疊加
32	II類	活動性肺結核	70%	1000	限額內個人自付部分納入大病保險支付范圍	1年	與31號病種同時認證的，限額不予疊加
33		慢性腎功能不全（非透析治療）		1000		長期	與序號16、17病種同時認證的，限額不予疊加
34		慢性阻塞性肺疾病		1000		長期
35		系統性紅斑狼瘡		1000		長期
36		肝硬化（失代償期）		1000		長期
37		尿崩癥		1000		3年
38		類風濕關節炎		1000		長期
39		腦血管疾病后遺癥		400		長期	序號39-41病種同時認證的，限額不予疊加
40		腦腫瘤手術后遺癥		400		長期
41		腦外傷后遺癥		400		長期
42		惡性腫瘤（非放化療）		300		2年	與序號1、2病種同時認證的，限額不予疊加
43		糖尿病		300		長期
44		高血壓病		300		長期
45		冠心病		300		長期
46		慢性心功能不全		300		長期
47		帕金森病		300		長期
48		艾滋病		300		長期
49		慢性乙型肝炎		300		2年
50		癲癇		300		長期
51		支氣管哮喘		300		長期
52		銀屑病		300		長期
53		克羅恩病		300		長期
54		潰瘍性結腸炎		300		長期
55		新冠肺炎出院患者門診康復治療	按國家和省有關政策規定執行			3個月

1.2.3 住院

參保人在我市定點醫療機構住院發生的符合規定的基本醫療費用，在起付標準以上部分，由醫療保險統籌基金按規定比例支付，詳見下表： 表1-3 ?汕頭市城鄉居民醫保住院待遇表

醫院級別	本市醫院			市外醫院			門（急）診搶救期間死亡			非因急診（癥）搶救至本市非定點及市外非定點醫療機構就醫
	起付標準（元）		報銷比例	起付 標準 （元）	已辦理轉診手續至市外定點醫療機構、因急診搶救需要	其他臨時異地就醫至市外定點醫療機構	起付 標準 （元）	本地醫院	市外醫院
	定點醫院	因急診（癥）搶救至非定點醫院
											報銷比例		報銷比例
											三級 醫院	1000	1000	70%	1000	62%	55%	/	70%	62%	不予 報銷
					二級 醫院	400		80%	72%		65%	80%		72%
一級 醫院	200	90%	82%	75%	90%	82%

參保人已辦理異地長期居住人員備案手續在備案就醫地定點醫療機構住院就醫，視同在本市定點醫療機構就醫的情形支付。 參保人在醫療機構急診搶救后在同一醫療機構直接轉為入院的，其住院前急診搶救費用（指參保人住院前因病情危重需立即搶救發生的醫療費用）與住院期間醫療費用合并計算，按住院標準支付。

1.2.4?生育保障待遇

我市居民參保人生育可享受以下待遇： 表1-4 ?汕頭市城鄉居民醫保生育相關費用待遇表

費用類型		居民醫保參保人
產前檢查	報銷比例	70%
	支付限額	1500元
門診施行計劃生育手術	報銷比例	70%
	支付限額	計入基本醫保統籌基金年度最高支付限額
住院生育	報銷比例	按住院待遇標準
	支付限額	計入基本醫保統籌基金年度最高支付限額
備注：符合規定的產前檢查費用范圍包括在定點醫療機構發生符合規定的產前檢查化驗及檢查項目費用（含當次就診門診診查費）

1、異地生育費用待遇保障。 居民參保人辦理異地長期居住人員備案手續的有效期內，在備案就醫地的定點醫療機構發生的符合規定的生育醫療費用，視同在本市定點醫療機構就醫。 居民參保人辦理異地轉診備案手續的有效期內，在所轉診就醫地的定點醫療機構就醫或因急診搶救需要在異地機構就醫發生的生育醫療費用，支付比例比本市相應級別定點醫療機構就醫下降8個百分點。 居民參保人臨時異地就醫，在異地的定點醫療機構就醫發生的符合規定的生育醫療費用，支付比例比本市相應級別定點醫療機構就醫下降15個百分點。 2、生育費用待遇計入居民基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額，按規定由居民個人自付部分納入大病保險支付范圍。

1.2.5?年度累計最高支付限額

一個結算年度內，居民醫保統籌基金最高支付限額（不含普通門診統籌費用）根據參保人當前實際連續參保繳費時間確定，每年由醫療保障行政部門按表1-5規則計算并取整公布： 表1-5 ?汕頭市城鄉居民醫保統籌基金年度累計最高支付限額

連續參保繳費時間	年度累計最高支付限額	2024年
12個月以內	本市上上年度居民年人均可支配收入的4倍	13萬
超過12個月	本市上上年度居民年人均可支配收入的8倍	26萬

1.2.6?大病保險待遇

城鄉居民基本醫保參保人在享受基本醫療保險待遇外還可按規定享受大病保險待遇，不需另行繳納費用，享受待遇的時間與享受基本醫療保險待遇的時間一致。 表1-6 ?汕頭市城鄉居民醫保參保人大病保險待遇表

參保人員類別	起付線（元）	報銷比例			年度累計最高支付限額（元）
		個人自付部分累計超過起標準至10萬元以內的部分	個人自付部分累計超過10萬元至20萬元以內的部分	個人自付部分累計超過20萬元的部分
特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童	2400	80%	90%	95%	不設年度最高支付限額
最低生活保障對象、納入監測的易返貧致貧人口	3600	70%	80%	85%
其他居民醫保參保人	12000	60%	70%	75%	50萬
就 醫 情 形	本地定點醫療機構就醫、辦妥轉診或常住異地備案手續在備案就醫地就醫、因急診搶救在本統籌區外住院就醫
備 ?注	其他異地就醫情形報銷比例下調20個百分點。